一般社団法人宮崎県作業療法士会

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入会・退会・異動届

各種届出の流れに関しては、下記ファイルをご参照下さい。

FAX・郵送での届出の場合はこちら

※印の項目は必ずご記入ください。

お名前※	（例）作業太郎
ふりがな	（例）さぎょうたろう
E-mail※	（例）myadress@myadd.ne.jp
お電話番号	（例）098-111-1234
日本作業療法士協会会員番号	日本作業療法士協会の会員番号をご記入ください
連絡事項	連絡事項があればご記入ください
今回の届け出※	入会（県外からの移動含む）退会異動（県内異動）施設情報変更氏名変更その他の変更

入会(県外からの異動を含む)

退会

退会前所属	※自宅会員は「自宅」と記入

異動（県内異動）

施設情報変更

※自宅会員の方は、自宅に関わる変更がある際にご記入ください
勤務先名称	（例）宮崎病院 ※自宅会員は「自宅」と記入
ふりがな	（例）みやざきびょういん
所在地	郵便番号（例）880-0000 （例）宮崎市○○町○○
分野
所属部署
電話番号
FAX番号

氏名変更

旧氏名
新氏名

その他の変更

変更事項

■FAX・郵送での届出の場合

下記のいずれかのファイルをダウンロードし、必要事項のご記入の上、事務局までFAXまたは郵送してください。